In questo articolo, pubblichiamo il testo integrale del video creato dal Dott. Enrico Ballor e pubblicato sul canale YouTube ufficiale di Medicina del Respiro dedicato al tema ASMA CON PROVE ALLERGOMETRICHE NEGATIVE (Com’è Possibile?).
Introduzione
Ci sono pazienti asmatici sicuramente allergici da un punto di vista clinico, però se fanno i test allergometrici risultano negativi.
In questo video vedremo insieme, tra le altre cose:
- Prove Allergometriche: Cosa sono i Prick Test?
- Paziente in Cura con Cortisonici o Antistaminici
- Scelta Errata degli Allergeni di Test
- Conclusioni
con l’aiuto del Dott. Enrico Ballor, Pneumologo a Torino.
ASMA CON PROVE ALLERGOMETRICHE NEGATIVE (Com’è Possibile?)
Partiamo dal video ASMA CON PROVE ALLERGOMETRICHE NEGATIVE (Com’è Possibile?) per chi se lo fosse perso.
Trascrizione
Ci sono pazienti asmatici sicuramente allergici da un punto di vista clinico, però se fanno i test allergometrici risultano negativi.
Vediamo insieme com’è possibile.
L’asma bronchiale è una malattia respiratoria che riconosce nella maggior parte dei casi una causa allergica, ok? e presenta i suoi 4 sintomi caratteristici e precisamente
- la dispnea, cioè la difficoltà a respirare
- il sibilo, il fischietto in fase espiratoria, quando si butta fuori l’aria,
- la tosse
- e una particolare e fastidiosa sensazione di costrizione al torace.
Responsabile di tutti questi sintomi è il broncospasmo, cioè lo spasmo dei muscoli che si trovano nella parete dei bronchi e che, entrando in contrazione, riducono il calibro dei bronchi stessi, riducono il loro diametro interno, e quindi impediscono il normale passaggio libero dell’aria e di conseguenza provocano i sintomi tipici della crisi asmatica.
Il grado di chiusura dei bronchi è valutabile con un esame non invasivo che si chiama spirometria e che consente di graduare la gravità dell’asma proprio in funzione della maggiore o minore intensità del broncospasmo.
Come dicevo prima la maggior parte dei casi di asma bronchiale riconosce una causa allergica e ci sono tantissime diverse sostanze, naturali o sintetiche, responsabili dell’asma allergica.
E tra gli allergeni naturali che più frequentemente sono causa di asma allergico, direi, ci sono
- i pollini delle piante, graminacee, oleacee, betulle e noccioli, parietaria, per capirci quella simile all’ortica ma che non provoca prurito quando la si tocca, ambrosia e le composite del periodo tardo-estivo autunnale
- e poi ci sono le forfore e i peli degli animali domestici, cani, gatti, criceti e piccoli roditori, ecc.
- ci sono sicuramente gli acari della polvere delle nostre case, e in qualche caso anche le muffe, sia quelle che crescono in casa, sia le spore fungine, dei funghi microscopici che crescono nell’ambiente esterno e che si liberano nell’aria specie nei periodi caldi, alternaria, cladosporium, ecc.
Tutti questi allergeni sono responsabili della maggior parte dei casi di asma bronchiale allergico naturalmente nei pazienti SENSIBILIZZATI, quindi non in tutti!
Che cosa vuol dire sensibilizzati?
Sensibilizzati vuol dire che prima di tutto devo avere una mia particolare caratteristica genetica che si chiama ATOPIA per diventare allergico.
Se non sono atopico, se non nasco atopico non divento allergico a niente!
Questo è scritto nei miei geni, è materiale genetico, ci nasco con l’atopia, il che non vuol dire poi per definizione che se sono atopico io debba diventare sicuramente allergico! Se non nasco atopico sicuramente non posso diventare allergico, ma se nasco atopico NON DIVENTO DI SICURO ALLERGICO, per essere allergico devo nascere atopico e poi devo SENSIBILIZZARMI a qualche sostanza ALLERGENICA, quelle che dicevo prima, pollini, acari, ecc.
Se non ho mai incontrato l’allergene non posso essere allergico! Per ALLERGIZZARMI devo prima avere un contatto qualche volta anche prolungato con l’allergene, questo fa si che io mi SENSIBILIZZI, dopo di che quando nuovamente incontro l’allergene manifesto l’allergia nei modi più vari.
Il come dipende da me! da come sono fatto, dalla tendenza dei miei vari organi a manifestare l’allergia, posso avere dolore addominale, diarrea , orticaria, rinite, asma, shock anafilattico, tutto ciò solo dopo essermi SENSIBILIZZATO alle varie sostanze che provocano allergia e che chiamiamo allergeni.
Tutto chiaro?
Quindi, “Dottore non posso essere allergico al gatto perché io il gatto in casa ce l’ho da anni” è una stupidaggine!
Se non avessi mai incontrato un gatto nella vita sicuramente non potrei essere allergico al gatto! Ma se il gatto ce l’ho sotto il naso da anni, Beh, allora posso altroché essermi sensibilizzato nel tempo ed essere diventato allergico al gatto! E’ chiaro? Bene!
Prove Allergometriche: Cosa sono i Prick Test?
Se soffro di asma, già accertata con la spirometria, lo pneumologo può inizialmente sospettare che la mia asma sia allergica sulla base del fatto che magari mi vengono le crisi respiratorie tutte le volte che mi trovo in presenza di qualche animale, o tutte le volte che gioco con giocattoli polverosi, o tutte le volte che mi trovo nella casa dei nonni in montagna, e così via, lo pneumologo sospetta CLINICAMENTE, cioè ha il dubbio che esista una correlazione tra ESPOSIZIONE ad una sostanza e comparsa dei sintomi, e a questo punto chiede le prove allergometriche, generalmente i PRICK TEST sulla cute, le punturine sulle braccia che individuano, con lo sviluppo di un POMFO, un piccolo gonfiore arrossato e pruriginoso, la sostanza alla quale posso essere allergico.
Purtroppo però non è sempre tutto così facile, e quello che bisogna capire prima molto bene è che mentre un PRICK TEST positivo è in grado di confermare la natura allergica del problema asmatico, al contrario, invece, l’eventuale negatività dello stesso test non autorizza a concludere che SICURAMENTE quell’asma non è allergica, specialmente ce ci sono tanti indizi clinici che mi porterebbero a concludere in senso contrario.
Ci sono delle situazione nelle quali lo specialista, pneumologo, allergologo, è praticamente certo che il paziente sia allergico, intendo sulla base dell’anamnesi e del comportamento clinico delle crisi asmatiche, dicevo è praticamente certo che il paziente sia sensibilizzato a qualche allergene, MA IN MODO INATTESO LE PROVE ALLERGOMETRICHE sulla cute risultano negative.
Ma come si può giustificare questo strano comportamento?
1. Paziente in Cura con Cortisonici o Antistaminici
Vediamo, tutto ciò si può spiegare generalmente in 3 modi diversi:
Primo: il paziente è in terapia con farmaci cortisonici o antistaminici.
Questo impedisce la normale reazione tra allergene (la gocciolina di allergene appoggiata sulla cute), e gli anticorpi dell’allergia che sono presenti nei pazienti sensibilizzati alle sostanze allergeniche, le cosiddette IgE, e quindi impedisce che si realizzi il POMFO, questo anche se il paziente è allergico!
D’accordo?
Quindi la falsa negatività del test è legata a un modo metodologicamente sbagliato di fare il test, il paziente è realmente allergico ma il pomfo non compare perché non sospendo i farmaci prima di fare il test e quindi trovo un test negativo in un asmatico invece sicuramente allergico.
2. Pochi Mastociti Sensibilizzati sulla Cute
Secondo: caso più raro ma non impossibile: perche si forma il pomfo?
Perché nei soggetti sensibilizzati a un allergene, inalato magari per mesi o per anni precedentemente, si sviluppano gli anticorpi, le IgE, di cui ho detto prima, e queste rimangono attaccate ai mastociti presenti nella cute e nelle mucose interne, le mucose non sono da confondere con il muco, cioè il catarro, le mucose sono i rivestimenti, le tappezzerie fatte di cellule, che ricoprono le cavità interne, si parla di mucosa orale, di mucosa dell’esofago, per l’appunto di mucosa dei bronchi, e nella mucosa dei bronchi e della cute ci sono queste celluline che si chiamano mastociti che sono piene di istamina, la sostanza che quando esce dai mastociti si diffonde nella mucosa o nella cute e provoca la comparsa del pomfo e del prurito.
Nei soggetti sensibilizzati ci sono IgE sensibilizzanti attaccate ai mastociti e tutte le volte che compare un allergene al quale il paziente si è sensibilizzato prima, l’allergene si attacca alle molecole di IgE sulla superficie dei mastociti, che reagiscono, e viene rilasciata istamina, e quindi si scatena la reazione biologica che si sfrutta nei PRICK TEST, i test allergometrici cosiddetti “in vivo”, cioè direttamente sul paziente, a differenza dei test cosiddetti “in vitro”, cioè eseguiti con un prelievo di sangue in laboratorio.
Allora, può capitare che il paziente sia sensibilizzato, cioè sia allergico, ma magari per qualche fattore individuale, perché il paziente E’ FATTO COSI’, ha pochi mastociti sulla cute, o quei mastociti hanno poca istamina, e magari invece a livello della mucosa dei bronchi mastociti e istamina sono normali, e quindi posso avere scarse reazioni di rilascio di istamina sulla cute in corso di PRICK TEST allergometrico, mentre a livello dei bronchi poi l’arrivo dell’allergene mi determina un broncospasmo per rilascio di istamina nella mucosa bronchiale che è invece normalmente reattiva.
Diceva un mio vecchio professore in scuola di specializzazione, per riassumere questa possibilità, che “L’asma allergico non è una malattia della cute, della pelle, ma è una malattia dei bronchi!”.
Quindi reattività diversa tra cute e bronchi, e quindi apparente NON ALLERGIA con il PRICK TEST mentre il paziente è invece allergico e la sua asma riconosce proprio un meccanismo allergico.
E’proprio questo il caso in cui, la ricerca di questi anticorpi attraverso un prelievo di sangue, dicevo prima il test “in vitro”, può invece documentare la presenza di IgE in circolo, il cosiddetto test “RAST IgE-specifiche anti-allergene”.
Questo quindi permette di accertare la presenza nell’organismo di anticorpi sensibilizzanti, attraverso i quali confermare la natura allergica della forma asmatica.
3. Scelta Errata degli Allergeni di Test
Terzo: altro motivo per cui, per quanto abbia un elevato sospetto che l’asma del mio paziente possa essere allergica, sia i test “in vivo” che i test “in vitro” mi danno esito negativo, inducendomi a pensare che quell’asma non sia allergica, può essere legata a una scelta sbagliata degli allergeni che testo, o alla mancanza, nel pannello diagnostico che uso per fare i test, proprio dell’allergene al quale il mio paziente risulta magari invece sensibilizzato.
In natura ci sono migliaia di allergeni ma quando si fanno le prove allergometriche si usano solo i 20 – 30 più comuni, cioè quelli che di solito giustificano la maggior parte dei casi di asma allergico nella popolazione, non si possono testare TUTTI i possibili potenziali allergeni.
Se non uso l’allergene giusto, perché magari è un allergene raro e non ce l’ho a disposizione, perché l’industria farmaceutica allestisce i kit diagnostici solo per gli allergeni più comuni o per quelli più facilmente responsabili di allergia, il mio paziente è un asmatico allergico ma il test risulterà negativo, come se la sua asma non fosse allergica.
Ma, ancora, può accadere che alcuni centri diagnostici non possiedano tutti gli allergeni disponibili, ma solo i più comuni, oppure non impieghino tutti gli allergeni di cui potenzialmente dispongono e testino solo i quadri di allergia più comune.
Quindi, tutto ciò per dire che, in pratica, esiste una moltitudine di allergeni, per quanto meno facilmente responsabile di allergia, per la quale non esiste test diagnostico in grado di confermare la natura allergica del problema.
Conclusioni
Ecco quindi perché, e qui concludo, può diventare qualche volta non impossibile trovare dei pazienti, tra quelli affetti da forme asmatiche di verosimile natura allergica, che presentino prove allergometriche negative ma caratteristiche cliniche dell’asma tali da poter sospettare fortemente una natura allergica della malattia, d’accordo?
E sono proprio questi i casi in cui, non potendo contare sulla comodità di una conferma diagnostica allergologica, sarà proprio l’esperienza dello pneumologo o dell’allergologo a non farsi ingannare da quella improbabile negatività allergometrica che poi potrebbe allontanare il paziente asmatico dal ricevere il trattamento più efficace.
Sintomi, ad esempio, che ricorrono con stagionalità nell’anno, per più anni successivi, o che si presentino in modo caratteristico sempre e solo quando il paziente frequenta certi luoghi, possono essere altamente suggestivi di una forma allergica, Ok?
Pur in assenza di una conferma con gli esami! E sono proprio questi i casi in cui, un trattamento farmacologico prescritto sulla base dell’esperienza clinica dello specialista, comunque orientato al controllo della forma asmatica ANCHE con farmaci antiallergici, per quanto “non confermata” in senso allergologico, può fare davvero la differenza, d’accordo? consentendo poi al paziente un miglior controllo della sua patologia respiratoria.
Quindi consiglio sempre di lasciar gestire l’asma allo specialista, senza improvvisazioni, in quanto proprio l’esperienza, specie nei casi in cui divengano meno certe le conferme e il supporto della diagnostica allergometrica “in vivo” e “in vitro”, può giocare alla fine un ruolo sicuramente non irrilevante, direi, nel garantire il migliore risultato possibile.